فرم درخواست صدور بیمه و ارسال مدارک

نام

نام خانوادگی

کدملی

آدرس دقیق پستی

تلفن همراه

مراکز طرف قرارداد

تصوير روي کارت ملي جديد

تصوير پشت کارت ملي جديد

تصوير فيش تعويض کارت ملي (در صورت دريافت نکردن کارت ملي جديد)

تصوير روي کارت ماشين

تصوير پشت کارت ماشين

تصوير بيمه نامه شخص ثالث (بيمه نامه فعلي)

تصوير بيمه نامه بدنه (بيمه نامه فعلي)

تصوير ساير بيمه نامه ها (بيمه نامه آتش سوزي - عمر - پس انداز - مسئوليت و غيره)

تصوير معرفي نامه و يا کسر از حقوق (تصوير معرفي نامه را از سايت دانلود و تکميل نماييد، سپس در اين قسمت بارگذاري کنيد.)